ΔΗΜΟΣ ΑΛΙΜΟΥ
ΘΟΥΚΥΔΙΔΕΙΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ
ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΥ & ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ
ΚΑΛΟΚΑΙΡΙΝΗ ΑΘΛΟΠΑΙΔΙΑ 2015
«ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ ΣΤΗ ΠΟΛΗ»
ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ: ..………………………*(συμπληρώνεται από το ΘΟΠΑΑ)
ΕΠΙΘΕΤΟ:……………………………………………………………………………..
ΟΝΟΜΑ:…………………………………………………………………………….....
ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:………………………………………………………………………
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:…………………. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:………………………..
ΟΔΟΣ:…………………………...............ΑΡΙΘΜΟΣ:……………………....................
Τ.Κ.:……………………………………..ΚΑΤΟΙΚΟΣ:………………………………..
ΚΙΝΗΤΟ 1:…………………………….. ΚΙΝΗΤΟ 2:…………………………………
ΤΗΛ.ΣΠΙΤΙΟΥ:…………………………ΤΗΛ.ΕΡΓΑΣΙΑΣ:…………………………..
Ε-ΜΑΙL:………………………………………………………………………………...
ΣΧΟΛΕΙΟ ΦΟΙΤΗΣΗΣ:………………..ΤΑΞΗ:………………………………………
1η εβδομάδα 2η εβδομάδα 3η εβδομάδα 4η εβδομάδα
15/06 - 19/06 22/06 - 26/06 29/06 - 03/07 06/07 – 10/07
5η εβδομάδα 6η εβδομάδα *7η εβδομάδα *8η εβδομάδα
13/07 – 17/07 20/07 – 24/07 24/08 – 28/08 31/08 – 04/09
*Η 7η & 8η εβδομάδα θα πραγματοποιηθεί μόνο εάν συγκεντρωθεί ικανός αριθμός παιδιών.
Πρωινή παράδοση παιδιού: ΘΕΑΤΡΟ ΚΑΡΟΛΟΣ ΚΟΥΝ ΚΛΕΙΣΤΟ ΓΗΠΕΔΟ ΑΛΙΜΟΥ
Παραλαβή παιδιών: 14.00
ΘΕΑΤΡΟ ΚΑΡΟΛΟΣ ΚΟΥΝ ΚΛΕΙΣΤΟ ΓΗΠΕΔΟ ΑΛΙΜΟΥ
Δημιουργική απασχόληση παιδιού: 14.00 – 16.00
*Τα παιδιά που θα παραμένουν για δημιουργική απασχόληση παραλαμβάνονται ΜΟΝΟ από το
Κλειστό Γήπεδο Αλίμου.
Πρωινή παράδοση & παραλαβή 1ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ 14.00 16.00
*Τα παιδιά που θα παραδίδονται στο 1ο Δημοτικό θα απασχολούνται ΟΛΗ ΤΗ ΜΕΡΑ στο σχολικό συγκρότημα.
*Τα παρακάτω στοιχεία αποτελούν προσωπικά δεδομένα & θα παραμείνουν αποκλειστικά στην υπηρεσία μας.
Έχει παρουσιάσει κάποια σημαντική αρρώστια; Ναι Όχι
Εάν ναι, ποια;…………………………………………………………………………..
Έχει παρουσιάσει ποτέ:
Αναπνευστικό πρόβλημα Ναι Όχι
Ρινορραγία Ναι Όχι
Αλλεργία Ναι Όχι
Εάν ναι, ποια η αιτία;…………………………………………………………………..
Έχει ολοκληρώσει τον κύκλο των προβλεπόμενων για την ηλικία του εμβολίων;
Ναι Όχι
Βρίσκεται τώρα σε κάποια φαρμακευτική αγωγή; Ναι Όχι
Εάν ναι, ποια η αιτία;…………………………………………………………………..
Ποια φάρμακα;……………………….. Διάρκεια αγωγής……………………………..
Έχει συμμετάσχει σε ανάλογη δραστηριότητα στην διάρκεια της οποίας να εκδήλωσε
το οποιοδήποτε πρόβλημα; Ναι Όχι
Εάν ναι, ποια η αιτία; …………………………………………………………………..
Συμπληρώνοντας αυτήν την αίτηση δηλώνω υπεύθυνα ότι το παιδί μου είναι υγιές και σε ικανή σωματική και
φυσική κατάσταση. Έχει υποβληθεί σε όλες τις απαραίτητες ιατρικές και εργαστηριακές εξετάσεις ώστε να
συμμετέχει με ασφάλεια στην Καλοκαιρινή Αθλοπαιδιά 2015.
Γνωρίζω ότι στη διάρκεια της Καλοκαιρινής Αθλοπαιδιάς 2015 θα συμμετάσχει σε αθλήματα επαφής (μπάσκετ,
ποδόσφαιρο κ.τ.λ.), από τα οποία μπορεί να προκληθεί σωματική βλάβη στο παιδί μου ή σε άλλα παιδιά.
Σε καμία περίπτωση δε θα στραφώ ή θα προβάλλω απαίτηση εναντίων των διοργανωτών ή των εκπροσώπων
αυτών ή των χορηγών, σε περίπτωση σωματικής ή ηθικής βλάβης εξαιτίας της ως άνω συμμετοχής.
Αναλαμβάνω πλήρως την ευθύνη σε περίπτωση ατυχήματος του κατά τη διάρκεια της Καλοκαιρινής Αθλοπαιδιάς
2015 απαλλασσομένων πλήρως και ολοσχερώς των διοργανωτών ή των εκπροσώπων αυτών ή των χορηγών
καθώς και οποιουδήποτε συμβάλλει στην υλοποίηση της Καλοκαιρινής Αθλοπαιδιάς 2015, καθόσον αδυνατούν με
όση επιμέλεια και αν δείξουν, την οποία θεωρώ δεδομένη, να παρακολουθήσουν και να αποτρέψουν κάθε
ενδεχόμενο ατυχήματος σε όλη τη διάρκεια της Καλοκαιρινής Αθλοπαιδιάς 2015.
Άλιμος, ……/……/ 2015
Ο/ Η δηλ..........
(υπογραφή)
